Déclarer un effet indésirable santé animale

Nom
Prénom
E-mail*
Qualification professionnelle*
Nom et adresse du vétérinaire
Déclarer un effet indésirable santé humaine
Nombre d'animaux traités
Nombre d'animaux ayant eu des effets indésirables
Espèce/race, sexe, âge et poids de l'animal*
Description des effets indésirables, date d'apparition et durée des symptômes*
Médicament vétérinaire que vous supectez avoir causé les effets indésirables* (nom du produit, forme pharmaceutique et dosage, posologie et voie d'administration, date de début et durée du traitement)
Motif de l'utilisation du produit
Numéro de lot
Administré par
Précédente utilisation chez cet animal/ces animaux
Oui
Non
Précédente réaction au produit par cet animal/ces animaux
Oui
Non
Si oui, quel?
Détails de tous les produits administrés en même temps, y compris quand ils ont été administré
Traitement immédiat administré (le cas échéant) et l'animal est-il rétabli?
Avez-vous des questions?
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